SMA Finland lähetti tämän kirjeen neurologeille ja muille asiantuntijoille. Heidän toivotaan antavan kommentteja suoraan Palkolle, jotta nusinerseenin jatkamiskriteerit saataisiin kunnollisiksi.
Hyvä neurologi / harvinaissairauksien asiantuntija,
Suomessa otettiin SMA:n hoidossa käyttöön nusinerseeni-lääke keväällä 2018 Palveluvalikoimaneuvoston (Palko) suosituksen mukaisesti. Nyt kesäkuussa 2019 Palko on julkaissut uuden suositusluonnoksen, joka koskee nusinerseenihoidon jatkamiskriteereitä.
Suositusluonnoksen mukaan hoidon jatkaminen edellyttää, että itsenäinen toimintakyky on vuoden aikana lisääntynyt ja avuntarve vähentynyt merkkinä siitä, että lääkkeellä on vaikutusta.
Yhdistyksemme katsoo, että hoidon jatkamiskriteereitä koskeva suositusluonnos ei nojaa lääketieteellisiin perusteisiin ja että se on laadittu huonolla asiantuntemuksella. Yhdistyksemme näkemyksen mukaan ainoa järkevä ja lääketieteellisesti perusteltavissa oleva hoidon jatkamiskriteeri on, että hoitoa jatketaan ellei nähdä selvää pitkäaikaista heikkenemistä useammalla mittauskerralla todettuna.
Toivomme että mahdollisimman moni teistä tuntisi vastuuta ja tutustuisi sekä Palkon suositusluonnokseen että tässä viestissä esiin tuotuihin asioihin ja ottaisi tämän jälkeen kantaa suositusluonnokseen. Kannanotto on mahdollista 11.8.2019 asti täällä:
Suositusluonnoksessa on kaksi perustavaa laatua olevaa virhettä.
- Suositusluonnoksen mukaan nusinerseenihoitoa ei jatketa jos potilaan tilassa ei ole tapahtunut muutosta, mikä on etenevän taudin hoidossa täysin mahdotonta ymmärtää.
- Palkon toimintakyvyn mittauksiin perustuva lääkkeen vasteen määritysmenetelmä ei kestä tieteellistä tarkastelua, koska SMA-potilaiden mitatuissa toimintakyvyn muutoksissa on tunnetusti hyvin suurta luonnollista vaihtelua. On mahdotonta erottaa lääkkeen vastetta tai sen puutetta muista toimintakyvyn mittaustuloksiin vaikuttavista tekijöistä. Palko käyttäisi tätä hyvin epäluotettavaa ”määritystulosta” päätettäessä potilaan loppuelämän hoidosta.
Lisäksi yhdistyksemme on vaikea ymmärtää Palkon prosessia, jossa he kyllä kuulivat potilaita, mutta eivät kuunnelleet: 10 potilaan vanhemmat toivat Palkon keskustelutilaisuudessa selkeästi esiin molemmat epäkohdat, mutta tällä ei ole ollut vaikutusta suositusluonnokseen. Koska potilaiden näkemyksillä ei ilmeisesti ole Palkolle merkitystä olisi nyt ensiarvoisen tärkeää saada apua teiltä ammattilaisilta.
Suositusluonnoksen virheitä on perusteltu tarkemmin alla. Perusteluissa viitataan SMA2:n luonnolliseen taudinkulun tutkimukseen Neuromuscular Disorders -lehdessä. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4762230/
Etenevän sairauden hoito:
- Vakiona pysyneestä toimintakyvystä ei voida päätellä, että lääke ei vaikuta, koska SMA on etenevä sairaus (Tutkimus – Kuvat 2, 3, 4). Vakiona pysyvä toimintakyky on todennäköisimmin merkki lääkkeen toimivuudesta kuin toimimattomuudesta.
- Taudin etenemisen pysähtyminen on potilaiden mielestä hoidon tärkein tavoite https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28237437?dopt=Abstract. Syy tähän käy ilmeiseksi, kun taudin etenemistä tarkastellaan vuosikymmenten aikaskaalassa: vaikka tauti etenee hitaasti, on ero lasten ja aikuisten toimintakyvyissä hyvin suuri. Lisäksi myös SMA2 lyhentää elämän pituutta merkittävästi ja on todennäköistä, että jos lihasvoima stabiloituu myös elämän pituus pitenee.
- Miksei missään muussa maassa ole päädytty yhtä jyrkkään hoidon lopetuskriteeriin (ks. Palkon suositusluonnoksen perustelumuistio), vaan näissä hoito lopetataan vain jos toimintakyky oleellisesti heikkenee? Eivätkö muiden maiden hoitokäytännöt ole lääketieteellisesti perusteltuja? Ovatko Suomen asiantuntijat parempia? Onko Suomessa käytettävissä jotain erityistä tietoa, jota muilla ei ole?
- Suomessa hoidetaan monia eteneviä sairauksia, joihin on tarjolla vain etenemistä hidastavia lääkkeitä. Olisi todella outoa, jos esimerkiksi MS-taudin lääkkeitä ei käytettäisi, koska ne eivät pysty parantamaan tai edes stabiloimaan potilaiden toimintakykyä. Jotta terveydenhuoltomme tarveperustaisuus ja potilaiden yhdenvertaisuus toteutuisi, on vastaavan vakavuusasteen sairauksien hoidoista päätettävä samoin lääketieteellisin kriteerein. SMA:n kohdalla tämä tarkoittaa sitä, että jos hoidolla pystytään hidastamaan taudin etenemistä, on hoitoa käytettävä.
Lääkkeen vasteen määritysmenetelmän toimimattomuus:
- Luonnollisen taudinkulun tutkimuksissa nähdään keskimäärin hidasta taantumista, mutta yksilölliset vaihtelut testituloksissa ovat paljon suurempia kuin keskimääräinen taantumavauhti. SMA2-potilaiden keskimääräinen toimintakyvyn taantumisvauhti pitkällä aikaskaalalla on n. 0,5…1,0 HFMS-pistettä vuodessa (Tutkimus – Kuva 4), mutta yksittäinen potilas saattaa vuoden aikana luonnollisessa taudinkulussa menettää tai saada lisää jopa 5-10 HFMS-pistettä (Tutkimus – Kuva 1).
- Suuresta yksittäisen potilaan mitatun toimintakyvyn vaihtelusta johtuen Palkon menetelmä johtaa väkisinkin virheellisin perustein tehtyihin hoidon lopetuksiin: lääkkeen vastetta ei huomata mitatun toimintakyvyn luonnollisen ja mahdollisesti tilapäisen laskun takaa.
- Suuret luonnolliset mitatun toimintakyvyn laskut ovat melko yleisiä, sillä esim. 5-10 vuotiaiden ikäryhmässä jopa 19% SMA2-potilaista menetti vähintään 3 HFMS-pistettä vuoden aikana (Tutkimus – Taulukko S1). Näiden muutosten ajatellaan johtuvan esim. kasvamisesta, painon noususta, kontraktuureista, skolioosista ja mahdollisesti virusinfektiokierteistä, ravitsemuksesta, vireystilasta, lihasten harjoittamisesta, tsemppaustasosta testitilanteessa ja eroista testausasetelmissa.
- Nusinerseenin SMA2-potilaiden kliinisessä kokeessa tarvittiin 126 potilasta, jotta voitiin osoittaa lääkkeen vaste n. vuoden mittaisessa kokeessa. Potilaspopulaation mittaustuloksiin vaikuttaa 1) lääkkeen vaste eri potilaissa ja 2) yksilölliset muusta kuin lääkkeen vasteesta johtuvat tekijät. Suuren potilasjoukon ansiosta saadaan muusta kuin lääkkeen vasteesta johtuvat tekijät eliminoitua ja päästään tarkastelemaan lääkkeen tilastollista vastetta. Miten Palko voi nyt kuvitella, että tämä sama temppu pystytään tekemään yksittäisellä potilaalla samassa vuoden aikaskaalassa? On päivänselvää, että yli 100 kertaa pienemmällä populaatiolla ei samalla aikaskaalalla lääkkeen vasteesta pystytä päättelemään juuri mitään. Millä aikaskaalalla ja millä luotettavuusasteella päätelmiä yksittäisen potilaan hoitovasteesta voitaisiin tehdä olisi tilastotieteilijän tai matemaatikon määritettävissä. Onko asiantuntijaryhmässä ollut näitä mukana?
- Jos lääkkeen yksilöllistä vastetta yritettäisiin kuitenkin määrittää, olisi syytä ottaa huomioon tilastolliset erot toimintakyvyn menetysvauhdeissa eri ikäryhmissä. Esimerkiksi SMA2-potilailla toimintakyky heikkenee suhteellisen nopeasti 5-15 vuoden iässä (Tutkimus – Kuva 4), jolloin samoilla kriteereillä tehdyt hoidon lopetuspäätökset johtaisivat muunikäisiä potilaita todennäköisemmin virheellisin perustein tehtyyn hoidon lopetukseen.
Muut perustelut:
- Lääke on ollut yleisesti ottaen hyvin siedetty, joten turvallisuussyistä ei voida pidättäytyä aloittamasta tai jatkamasta hoitoa.
Yhteistyöterveisin,
SMA Finland ry:n hallitus
Sähköposti: hallitus@smafinland.fi
Verkkosivut: www.smafinland.fi
Puheenjohtaja: Pia Lemmetty, p. 040 753 1057